DPI-M / PGT-M : dépister une maladie monogénique avant le transfert
À retenir
Le PGT-M combine FIV, biopsie de blastocyste et un test de laboratoire construit autour d'un variant monogénique familial connu. Il réduit le risque de transférer un embryon atteint de cette maladie ciblée. Il ne permet pas de prédire l'implantation ou une naissance vivante, ni d'écarter tous les autres risques.
Sources clés : Avis ASRM : indications et prise en charge du PGT-M (2023) Recommandations ESHRE de bonne pratique pour le PGT monogénique (2020) Avis ACOG : tests génétiques préimplantatoires (2020)
Le DPI-M : Comment éviter de transmettre une maladie génétique grave ?
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Quand une famille connaît déjà le gène en cause, la question n’est presque jamais : « Peut-on tout tester ? » Elle ressemble plutôt à ceci : peut-on réduire significativement le risque de transmettre cette maladie héréditaire précise — sans faire croire pour autant que la FIV élimine tous les aléas de la biologie ?
Le PGT-M (test génétique préimplantatoire des maladies monogéniques), historiquement désigné sous le terme de DPI-M ou PGD, répond précisément à cet objectif. Le laboratoire construit un test autour du variant familial documenté et, lorsque cela est nécessaire, de marqueurs de liaison validés. Cette approche aide à sélectionner les embryons pour une affection définie. Elle ne remplace ni le conseil génétique, ni le suivi prénatal, ni une discussion réaliste sur les limites de la PMA.
Qu’est-ce que le PGT-M ?
Le PGT-M est une analyse moléculaire ciblée effectuée sur un échantillon de cellules prélevées sur un embryon, généralement au stade de blastocyste (jour 5 ou 6). Son but est de vérifier si l’embryon a hérité d’une anomalie génétique monogénique spécifique, afin de transférer en priorité un embryon indemne de cette affection.
En pratique clinique, la procédure s’appuie sur le protocole standard d’une FIV : stimulation ovarienne, ponction ovocytaire, fécondation en laboratoire et culture prolongée. Une fois l’embryon parvenu au stade blastocyste, l’embryologiste réalise une biopsie du trophectoderme en prélevant avec précaution 5 à 10 cellules de l’assise périphérique (future contribution au placenta). L’ADN de ces cellules est ensuite amplifié et analysé à l’aide d’un protocole conçu sur mesure pour le variant de votre famille.
Comme le rappellent les recommandations de l’ASRM (2023), le PGT-M peut réduire le risque de transférer un embryon atteint de l’affection recherchée. Son champ reste défini : il ne répond pas, à lui seul, à la question du nombre de chromosomes, qui relève du PGT-A, et il ne permet pas de prédire l’implantation ou une naissance vivante.
À qui s’adresse-t-il ?
Le PGT-M est proposé lorsqu’au moins l’un des deux conjoints est porteur d’une altération génétique pathogène identifiée, créant un risque élevé de transmission d’une maladie grave à la descendance.
Dans la pratique quotidienne, les indications principales comprennent :
- Les maladies autosomiques récessives : Lorsque le risque reproductif est lié à des variants pathogènes dans le même gène associé à la maladie, par exemple dans la mucoviscidose, la bêta-thalassémie, la drépanocytose ou l’amyotrophie spinale (SMA). Les variants peuvent être identiques ou différents.
- Les maladies autosomiques dominantes : Lorsqu’un parent atteint peut transmettre le variant dans 50 % des grossesses, par exemple dans la maladie de Huntington, le syndrome de Marfan ou la neurofibromatose. L’expression de la maladie peut aussi varier selon l’affection.
- Les maladies liées au chromosome X : Telles que le syndrome de l’X fragile ou la myopathie de Duchenne.
- Les prédispositions héréditaires au cancer : Notamment les mutations familiales des gènes BRCA1 et BRCA2 ou le syndrome de Lynch, selon les cadres éthiques et réglementaires en vigueur.
Un compte rendu de génétique moléculaire clair est généralement nécessaire avant que le laboratoire puisse concevoir le test. Un résultat de dépistage direct au consommateur peut ne pas fournir les détails sur le variant ou les données familiales nécessaires au DPI-M. Selon la situation, le laboratoire peut aussi demander des échantillons de proches dont le statut génétique est connu afin d’établir la liaison.
Comment se déroule le PGT-M ?
Le parcours clinique articule étroitement la biologie de la reproduction et la génétique moléculaire en sept étapes clés :
| Étape | Phase clinique | Déroulement |
|---|---|---|
| 1 | Mise au point pré-cycle | Conseil génétique, validation des variants familiaux, conception du test et sélection des marqueurs de liaison |
| 2 | Stimulation et ponction | Traitement hormonal personnalisé puis recueil des ovocytes sous sédation légère |
| 3 | Fécondation et culture | Fécondation au laboratoire, souvent par ICSI lorsque le protocole vise à limiter la présence d’ADN spermatique extérieur ; culture jusqu’au stade blastocyste |
| 4 | Biopsie du trophectoderme | Prélèvement de 5 à 10 cellules périphériques et vitrification (congélation ultra-rapide) immédiate des embryons |
| 5 | Analyse génétique ciblée | Amplification de l’ADN embryonnaire et diagnostic moléculaire de la mutation familiale |
| 6 | Classement des embryons | Identification des embryons non atteints, porteurs sains, atteints ou aux résultats non concluants |
| 7 | Transfert d’embryon congelé (TEC) | Préparation individualisée de l’endomètre et transfert d’un embryon sélectionné après conseil génétique |
La mise au point est souvent le véritable goulot d’étranglement du calendrier. L’avis de l’ASRM (2023) précise qu’elle devrait idéalement être achevée avant le début d’une FIV ; les recommandations ESHRE (2020) décrivent elles aussi une validation préalable à l’usage clinique. Dans certaines situations urgentes, une conservation d’embryons peut être discutée pendant la préparation du test. La possibilité de commencer une FIV avant la fin de cette préparation, et le moment de la biopsie, doivent être définis avec le laboratoire de DPI-M concerné.
Pourquoi la préparation prend du temps ?
Un test de PGT-M n’est pas un kit prêt à l’emploi disponible en rayon. En raison de la variabilité génétique humaine, le laboratoire de génétique doit concevoir une stratégie diagnostique individualisée pour chaque couple.
Cette mise au point implique le séquençage des prélèvements des conjoints, l’identification de marqueurs de liaison polymorphes (microsatellites ou SNP encadrant le gène) et la mise en place de témoins positifs et négatifs. Très souvent, des échantillons d’ADN des parents ou d’un premier enfant sont nécessaires pour établir la « phase » chromosomique exacte.
Ce travail peut prendre de quelques semaines à quelques mois, selon la famille, le variant et le laboratoire. Il réduit des risques techniques, dont l’absence d’amplification d’un allèle (allele dropout ou ADO). Demandez au laboratoire un calendrier adapté à votre situation et la manière dont il gère un résultat non concluant.
Ce que le PGT-M peut et ne peut pas faire
Avoir des attentes claires préserve les couples de l’épuisement émotionnel. Mesurer la portée exacte et les limites techniques du PGT-M permet d’aborder le traitement avec lucidité.
Ce que le PGT-M permet :
- Réduire de façon majeure le risque de transmission de l’anomalie monogénique familiale ciblée.
- Distinguer les embryons indemnes de ceux qui sont atteints pour l’anomalie recherchée.
- Identifier, lorsque le test le permet, les embryons porteurs sains dans les transmissions récessives.
Ce que le PGT-M ne peut pas faire :
- Il ne peut pas garantir qu’un embryon transféré s’implantera ou aboutira à une naissance vivante.
- Il ne dépiste pas les anomalies chromosomiques globales, sauf si un PGT-A est associé sur indication médicale motivée.
- Il ne peut pas créer d’embryons si la réponse ovarienne est faible ou si le développement embryonnaire s’arrête en culture.
- Il ne peut garantir qu’un embryon non atteint sera systématiquement obtenu au terme d’une ponction.
Dans certaines situations, tous les blastocystes obtenus peuvent être atteints par l’affection recherchée ou s’arrêter avant la biopsie. L’avis de l’ASRM (2023) et les données du consortium ESHRE justifient d’aborder franchement le risque d’une issue sans transfert possible avant le premier jour de stimulation. Par ailleurs, la notation morphologique au microscope (comme 4AA ou 3BB) reflète l’aspect visuel de l’embryon, et non son statut génétique ; consultez à ce sujet notre guide sur la notation des embryons en FIV.
Pourquoi le conseil génétique compte
La consultation avec un médecin généticien ou un conseiller en génétique est une étape clinique importante, et non une formalité administrative. Elle permet d’expliquer le mode d’hérédité, les limites du résultat et les éventuelles découvertes fortuites.
Ce dialogue aborde des questions fondamentales :
- Quelle attitude adopter face à un résultat non concluant ou, si un PGT-A est également réalisé, à un résultat en mosaïque ?
- Dans le cadre d’une transmission récessive, le couple est-il ouvert au transfert d’un embryon porteur sain si aucun embryon non porteur n’est disponible ?
- Quelles règles cliniques et juridiques s’appliquent aux tests, à la conservation et au transfert dans le pays de traitement ?
Prendre le temps de ces arbitrages en amont évite d’avoir à prendre des décisions dans l’urgence lorsque le rapport du laboratoire arrive.
Organisation pratique pour les patientes internationales
Pour les patientes et les couples venant de l’étranger, la préparation commence habituellement par le partage sécurisé des documents génétiques avec l’équipe de FIV et le laboratoire de DPI-M. Leur analyse permet de préciser les échantillons nécessaires, la participation éventuelle de proches et les déplacements utiles pour le traitement, la biopsie ou le transfert.
Le calendrier de stimulation, de biopsie, de résultats et de transfert congelé varie d’un laboratoire et d’un projet de soins à l’autre. Demandez un planning écrit adapté à votre situation avant d’organiser le voyage. Des comptes rendus complets, une nomenclature exacte du variant et les synthèses de conseil génétique antérieures facilitent cette analyse.
Questions à discuter avant de décider
Voici les questions clés à poser à votre équipe médicale lors de votre consultation de synthèse :
- Quelle est la nomenclature moléculaire exacte (norme HGVS) de notre variant familial, et est-elle validée sur documents officiels pour les deux conjoints ?
- Le laboratoire utilise-t-il le séquençage direct, la PCR ciblée ou le NGS avec marqueurs de liaison polymorphes ?
- Quel est le taux habituel de résultats non concluants ou d’échec d’amplification pour ce type de test sur mesure ?
- Compte tenu de notre mode de transmission, quelle est la politique du centre sur le transfert d’embryons porteurs sains ?
- Quelle alternative thérapeutique envisageons-nous si la tentative ne donne aucun embryon sain transférable ?
- Pourquoi un diagnostic prénatal de confirmation (choriocentèse ou amniocentèse) reste-t-il proposé pendant la grossesse malgré un résultat embryonnaire favorable ?
- Quelles sont les règles légales régissant le stockage des embryons et le transfert d’un embryon unique dans notre pays de traitement ?
Note clinique
Le PGT-M est très ciblé, mais il n’annule pas tout risque d’erreur diagnostique. Le risque résiduel dépend du variant, des marqueurs familiaux disponibles et de la méthode du laboratoire.
L’ACOG (2020) et l’ASRM (2023) recommandent de proposer un diagnostic prénatal après un PGT-M. Cette proposition donne aux parents une information et un choix ; elle ne leur impose pas de geste invasif. Le DPNI ne remplace pas une choriocentèse ou une amniocentèse lorsque l’objectif est de confirmer un variant monogénique familial précis.
La signification d’un embryon « porteur » dépend du mode de transmission et de l’affection. Dans une maladie autosomique récessive classique, un embryon porteur d’un seul variant associé à la maladie est habituellement porteur sain. Si seuls des embryons porteurs non atteints sont disponibles, leur transfert peut être discuté après conseil génétique. L’enfant pourra ensuite transmettre ce variant.
La préparation du test doit être discutée tôt. Dans certains cas urgents, la conservation d’embryons peut être discutée pendant le travail du laboratoire de génétique. Le laboratoire, l’équipe de FIV et les patients doivent s’accorder sur le plan de test et de biopsie avant sa mise en œuvre.
À lire également :
- Le DPI peut-il servir à la sélection du sexe ?
- Notation des embryons en FIV expliquée
- Risques de la FIV et points pratiques
Questions fréquentes
Le PGT-M est-il identique à une FIV standard ?
Non. La FIV est le traitement de procréation médicale assistée qui permet la création d’embryons en laboratoire. Le PGT-M est une analyse génétique spécialisée qui s’y ajoute pour rechercher une maladie monogénique connue avant le transfert.
Le PGT-M signifie-t-il qu’un enfant sera en bonne santé ?
Aucun test médical ne peut écarter tous les risques. Le PGT-M cible une anomalie génétique précise identifiée dans la famille. Il réduit le risque lié à cette affection, sans dépister tous les autres risques génétiques ou médicaux ni prédire l’implantation ou une naissance vivante.
Peut-on réaliser un PGT-M sans identifier la mutation exacte ?
En règle générale, non. Le laboratoire de génétique a impérativement besoin de connaître le variant moléculaire précis ou de disposer de marqueurs de liaison formellement validés pour concevoir le test. Sans documents génétiques préalables, l’analyse ciblée ne peut être entreprise.
Un cycle peut-il se solder par l’absence d’embryon transférable ?
Oui. Il arrive que les embryons cessent leur développement avant le stade blastocyste, ou que la totalité des embryons analysés soient atteints par l’anomalie génétique. Se préparer à cette éventualité fait partie intégrante de l’accompagnement médical.
Pourquoi un diagnostic prénatal reste-t-il conseillé après un PGT-M normal ?
Les sociétés savantes internationales recommandent de proposer un test prénatal de confirmation (choriocentèse ou amniocentèse) car la biopsie embryonnaire évalue des cellules précurseurs du placenta et comporte un risque résiduel, minime mais réel, d’écart diagnostique.
Quelle est la différence entre PGT-M et PGT-A ?
Le PGT-M recherche une maladie monogénique précise due à la mutation d’un seul gène. Le PGT-A évalue le nombre global de chromosomes pour détecter d’éventuelles aneuploïdies (trisomies, monosomies). Ce sont deux examens distincts répondant à des problématiques biologiques différentes.
Sources
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (ASRM). « Indications and management of preimplantation genetic testing for monogenic conditions: a committee opinion. » Fertil Steril. 2023; 120(1): 61-71. PMID: 37162432
- ESHRE PGT-M Working Group. « ESHRE PGT Consortium good practice recommendations for the detection of monogenic disorders. » Hum Reprod Open. 2020; 2020(3): hoaa018. PMID: 32500103
- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). « Preimplantation Genetic Testing: ACOG Committee Opinion, Number 799. » Obstet Gynecol. 2020; 135(3): e133-e137. PMID: 32080053
- Gutiérrez-Mateo C et al. « Preimplantation genetic diagnosis of single-gene disorders: experience with more than 200 cycles conducted by a reference laboratory in the United States. » Fertil Steril. 2009; 92(5): 1544-1556. PMID: 18937943
- De Rycke M et al. « ESHRE PGD Consortium data collection XIV-XV: cycles from January 2011 to December 2012 with pregnancy follow-up to October 2013. » Hum Reprod. 2017; 32(10): 1974-1994. PMID: 29117384
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