Chirurgie de l'endométriose : excision, maladie profonde et préservation ovarienne
À retenir
La chirurgie de l'endométriose se discute selon la douleur, le risque pour un organe et le projet de grossesse ; une lésion à l'imagerie ne suffit pas à la justifier. Le choix entre excision, ablation et chirurgie digestive dépend de l'atteinte et des risques, sans technique supérieure dans toutes les situations. Avant une FIV, retirer systématiquement un endométriome n'est pas recommandé : le bénéfice sur les naissances vivantes n'est pas démontré et la réserve ovarienne peut diminuer.
Sources clés : ESHRE — recommandations sur l'endométriose (2022) Bendifallah et al. — complications de la chirurgie colorectale (2021)
Pourquoi opérer — et pourquoi pas systématiquement
Une opération peut être proposée pour soulager des douleurs, protéger un organe ou, dans certaines situations, aider un projet de grossesse. Ces objectifs ne conduisent pas toujours au même choix.
Lire « endométriose profonde » sur un compte rendu peut inquiéter. Cela ne signifie pourtant pas qu’une intervention est urgente, ni qu’elle sera forcément utile. La discussion porte sur ce que les lésions provoquent, les traitements déjà essayés et ce que vous attendez de la prise en charge.
Les recommandations de l’ESHRE placent la chirurgie parmi les options contre la douleur. Le choix se fait avec vous, en tenant compte des bénéfices attendus, des effets indésirables des traitements et des risques opératoires. Un traitement hormonal peut convenir à certaines patientes ; il peut être inefficace, mal toléré ou inadapté à d’autres.
Une compression qui menace le fonctionnement d’un rein ou un kyste d’aspect suspect demande une évaluation spécifique. À l’inverse, la taille d’un endométriome ou des adhérences visibles ne constituent pas, à elles seules, une indication automatique.
La cœlioscopie, réalisée par de petites incisions abdominales, garde aussi une place diagnostique dans certaines situations. Une imagerie normale n’exclut pas toutes les formes d’endométriose. Selon l’ESHRE, une cœlioscopie peut être envisagée si l’imagerie est négative ou si le traitement empirique a échoué ou ne convient pas. Elle n’est donc ni obligatoire ni à exclure par principe.
Notre guide de l’endométriose explique les différentes formes de la maladie et leur bilan.
Lésions superficielles : excision ou ablation ?
L’excision retire la lésion ; l’ablation la détruit sur place, par exemple par coagulation ou vaporisation. Pour des lésions superficielles, aucune de ces deux techniques ne garantit un meilleur résultat dans tous les cas.
L’ESHRE permet d’envisager l’excision plutôt que l’ablation pour réduire la douleur, mais il s’agit d’une recommandation faible. Ce n’est pas une règle imposant l’excision à chaque patiente.
Dans l’essai randomisé de Healey et al., les deux groupes ont rapporté une diminution de la douleur au cours du suivi de cinq ans. L’excision donnait un avantage pour la douleur profonde pendant les rapports sexuels. Ce résultat ne démontre pas une supériorité sur toutes les douleurs, toutes les récidives ou la fertilité.
L’excision permet de faire analyser le tissu retiré au laboratoire. Cette analyse aide à préciser le diagnostic ; elle ne constitue pas une garantie de guérison. Le risque de lésion des tissus voisins dépend aussi de la localisation, de la dissection et de l’énergie utilisée.
Endométriose profonde : préparer l’intervention avec une équipe spécialisée
Une endométriose profonde peut toucher les tissus situés sous le péritoine, la fine membrane qui tapisse l’abdomen, et atteindre un organe voisin. Si une chirurgie est envisagée, il faut d’abord préciser l’étendue des lésions et leurs conséquences.
Les recommandations ESGE–ESHRE–WES sur la chirurgie profonde décrivent cette préparation : imagerie adaptée, évaluation des organes concernés et organisation de l’équipe. Elles reposent en grande partie sur l’expérience clinique des spécialistes, car les essais comparatifs restent limités.
Une échographie spécialisée et, selon la situation, une IRM aident à repérer les atteintes. Un chirurgien digestif ou un urologue peut participer à la préparation et à l’opération lorsque les lésions le nécessitent. La présence de tous ces spécialistes n’est pas requise pour chaque geste.
Avant l’intervention, vous devez pouvoir comprendre le geste prévu, les alternatives et ce qui pourrait amener l’équipe à modifier son choix pendant l’opération.
Techniques d’épargne intestinale : shaving, disque ou résection
Une atteinte digestive ne signifie pas automatiquement qu’il faudra retirer un segment d’intestin. Le choix dépend notamment de la profondeur, de l’étendue et de la localisation des nodules, ainsi que d’un éventuel rétrécissement intestinal.
Les trois principales techniques sont :
- Le shaving, ou rasage du nodule : la lésion est retirée de la paroi digestive en cherchant à ne pas l’ouvrir. Une ouverture accidentelle reste possible et peut nécessiter une réparation.
- L’excision discoïde : une petite portion de paroi est retirée sur toute son épaisseur, puis l’ouverture est fermée.
- La résection segmentaire : un segment d’intestin est retiré et les deux extrémités sont raccordées. La longueur retirée dépend de l’atteinte ; il n’existe pas de longueur standard applicable à toutes les patientes.
La méta-analyse de Bendifallah et al., publiée en 2021, associe le shaving à moins de fistules rectovaginales que les deux autres techniques. Toutefois, les patientes et les lésions comparées ne sont pas nécessairement équivalentes. Ces données ne prouvent ni un soulagement identique de la douleur ni une supériorité universelle du shaving.
Cette étude ne montre pas de différence statistiquement établie des troubles de la vidange vésicale dans les trente jours entre shaving et résection segmentaire. Elle ne permet pas de promettre une réduction des troubles urinaires persistants.
La question utile en consultation est donc : « Pourquoi cette technique convient-elle à mon atteinte, et quels risques présente-t-elle dans mon cas ? »
Atteintes urinaires : vessie et uretères
Une atteinte de la vessie et une atteinte de l’uretère ne posent pas le même problème. L’uretère conduit l’urine du rein vers la vessie ; son obstruction peut menacer le rein, même sans douleur importante.
Pour la vessie, la discussion dépend des symptômes et de la profondeur de la lésion. Si une portion de paroi est retirée, une sonde peut être nécessaire pendant la cicatrisation. Sa durée est fixée par l’équipe selon le geste effectué.
Pour l’uretère, une libération du conduit, appelée urétérolyse, peut suffire dans certaines atteintes externes. Une résection avec réparation ou réimplantation peut être nécessaire dans d’autres situations. Le choix dépend du siège de l’obstacle, de l’état de la paroi et de la fonction rénale.
Les recommandations chirurgicales ESGE–ESHRE–WES détaillent ces options. Une sonde interne dite « double J » peut être utile dans des cas sélectionnés ; sa pose n’est pas systématique.
Endométriose diaphragmatique et thoracique
Des douleurs d’épaule liées aux règles ou des symptômes thoraciques cycliques peuvent justifier un bilan spécialisé. L’endométriose n’en est toutefois pas la seule cause possible.
Une douleur thoracique soudaine ou un essoufflement aigu nécessite une évaluation urgente, sans attendre les prochaines règles. Un pneumothorax correspond à la présence d’air autour du poumon, qui peut alors se rétracter.
L’ESHRE recommande une discussion spécialisée pour les atteintes extrapelviennes. Les examens sont choisis selon les symptômes. Si une chirurgie thoracique est indiquée, elle se prépare avec les spécialistes concernés ; aucun calendrier d’imagerie unique ne convient à toutes les patientes.
Choix de l’énergie chirurgicale et protection des tissus
Le nom d’un instrument ne suffit pas à juger la sécurité d’une opération. Le laser, le plasma et les instruments électriques ont des usages différents ; chacun demande de maîtriser l’effet sur les tissus voisins.
Près d’un ovaire, l’objectif est de limiter la perte de tissu sain et les lésions dues à la chaleur. Une coagulation peut être nécessaire pour arrêter un saignement, mais son utilisation doit être adaptée. Aucun appareil ne garantit à lui seul la préservation de la fertilité.
Les recommandations ESHRE sur la chirurgie des endométriomes insistent sur la réduction des dommages ovariens. Il est plus utile de discuter du geste proposé et de ses limites que de choisir une opération sur le seul nom de la technologie.
Techniques de préservation ovarienne
Opérer un endométriome peut réduire la réserve ovarienne. Cela ne signifie pas que toute intervention empêche une grossesse, mais ce risque doit faire partie de la décision, particulièrement si les deux ovaires sont concernés ou ont déjà été opérés.
La kystectomie retire la paroi du kyste. Elle peut aussi emporter du tissu ovarien sain. Les techniques d’ablation traitent la paroi du kyste sur place : leur intérêt et leurs limites doivent être discutés selon la situation. Pour approfondir ce choix, consultez notre article sur les endométriomes avant FIV.
Plasma : ce que les études permettent de dire
L’étude de Hurni et al., publiée dans le volume 2026, a comparé rétrospectivement 176 femmes de 18 à 40 ans opérées d’un endométriome unilatéral dans un seul centre. Le groupe traité par plasma présentait une moindre baisse de l’AMH et des résultats plus favorables sur le compte des follicules antraux.
Aucune différence statistiquement significative de récidive n’a été observée à quatre ans. Cela ne démontre pas que les techniques sont équivalentes. L’étude n’était pas randomisée et ne permet pas de conclure à une augmentation des naissances vivantes.
Suture et chirurgie robotique : distinguer les résultats mesurés
L’étude rétrospective de Lin et al. a comparé une technique de rapprochement du tissu ovarien sous assistance robotique à une cœlioscopie conventionnelle chez 154 patientes. Elle ne compare donc pas simplement « d’une part des sutures, d’autre part une coagulation ».
Les pourcentages de 27,5 % et 44,7 % rapportés à trois ans désignent la proportion de patientes classées comme ayant une réserve diminuée, et non le pourcentage d’ovocytes perdus. Les résultats ne suffisent pas à isoler l’effet de la suture ni à recommander le robot pour toutes les patientes.
L’AMH et le compte des follicules antraux sont des marqueurs de réserve ovarienne, pas un décompte exact des ovocytes restants ni une mesure directe des chances de naissance. Le bilan de réserve ovarienne selon l’ASRM doit être interprété avec l’âge et l’ensemble du bilan de fertilité.
Risques opératoires et prévention des récidives
Les risques varient beaucoup entre une intervention limitée au péritoine et une chirurgie nécessitant un geste digestif ou urinaire. L’équipe doit vous expliquer ceux qui correspondent à l’opération envisagée.
Ils comprennent notamment le saignement, l’infection, les adhérences, la diminution de la réserve ovarienne et les lésions d’un organe voisin. Certaines interventions exposent aussi à une fistule, c’est-à-dire une communication anormale entre deux organes, ou à des difficultés pour uriner. Ces complications peuvent parfois nécessiter une nouvelle intervention, comme le rappellent les recommandations de chirurgie profonde.
Après l’opération, quel suivi ?
La douleur peut persister ou réapparaître, et de nouvelles lésions peuvent être détectées. Ces événements ne sont pas interchangeables : un pourcentage de récidive n’a de sens que si l’on précise ce qui a été mesuré, chez quelles patientes et pendant combien de temps.
Si vous ne souhaitez pas de grossesse immédiatement, un traitement hormonal peut être proposé après la chirurgie pour prolonger le bénéfice sur les symptômes et réduire certaines récidives. Le choix dépend de vos préférences, de la tolérance et des contre-indications. Les recommandations NICE sur le traitement après chirurgie prévoient cette discussion ; elles ne justifient pas une prescription identique pour toutes.
Un traitement hormonal destiné à supprimer les cycles n’est pas prescrit dans le seul but d’améliorer une future grossesse spontanée. Le suivi doit rester cohérent avec votre projet d’enfant. Notre page sur le traitement de la douleur liée à l’endométriose détaille les options médicales.
Chirurgie et projet de grossesse : décider du bon ordre
Soulager la douleur et augmenter les chances de grossesse sont deux objectifs distincts. Un geste utile pour l’un n’apporte pas nécessairement un bénéfice pour l’autre.
Pour une endométriose superficielle de stade I ou II associée à une infertilité, une chirurgie peut être discutée pour améliorer les chances de grossesse évolutive spontanée. Pour une maladie profonde, le bénéfice reproductif de la chirurgie reste incertain. Les recommandations ESHRE sur l’infertilité associée à l’endométriose demandent une décision individualisée.
Après une chirurgie, le score EFI (Endometriosis Fertility Index) peut aider à estimer les chances de grossesse sans FIV. Il intègre notamment les constatations opératoires : on ne le calcule pas à partir d’une IRM seule. Il n’annonce pas un taux garanti de naissance et ne remplace pas le bilan du couple.
Avant une FIV, la chirurgie systématique d’un endométriome n’est pas recommandée. Le bénéfice sur les naissances vivantes n’est pas démontré et l’intervention peut diminuer la réserve ovarienne. La douleur ou un accès difficile aux follicules lors de la ponction peuvent néanmoins faire discuter une opération. Une image suspecte nécessite, elle, une évaluation diagnostique spécifique.
Une réserve basse, une atteinte bilatérale ou une nouvelle chirurgie ovarienne peuvent conduire à discuter la congélation d’ovocytes ou d’embryons. Ce n’est pas une étape automatique : son intérêt dépend de l’âge, de la réserve disponible, du projet et du délai acceptable. Les recommandations ESHRE soulignent que le bénéfice réel de cette préservation dans l’endométriose reste incertain. Il n’existe pas de seuil universel à 37 ans décidant, à lui seul, de l’ordre des traitements.
L’approche du Dr Aksoy avant une FIV
Chez une patiente dont la douleur est contrôlée, le Dr Aksoy retient surtout deux motifs pour proposer une chirurgie avant la FIV : une imagerie faisant suspecter une malignité, ou une masse empêchant d’accéder aux follicules en sécurité.
Une endométriose profonde menaçant l’uretère, l’intestin ou la fonction rénale donne également la priorité à la chirurgie. En l’absence de ces éléments, il ne recommande pas d’opérer systématiquement un endométriome, en raison du risque pour la réserve ovarienne.
Cette synthèse reprend sa réponse du 13 septembre 2026 ; elle décrit son raisonnement clinique et ne remplace pas l’évaluation individuelle.
Questions clés pour votre consultation chirurgicale
L’objectif est de repartir avec un plan compréhensible, y compris pour la période après l’opération. Vous pouvez demander :
- Quel problème précis l’intervention doit-elle résoudre, et quelles sont les alternatives ?
- Quel bénéfice puis-je attendre sur la douleur, et lequel sur mon projet de grossesse ?
- Quels organes sont concernés et quels spécialistes participeront si nécessaire ?
- Pourquoi cette technique est-elle adaptée à mes lésions ? Dans quelles circonstances pourrait-elle changer ?
- Quel risque existe pour mes ovaires, et faut-il discuter une préservation de la fertilité ?
- Quel suivi, quel traitement éventuel et quel délai avant les essais de grossesse sont prévus ?
Questions fréquentes
Une IRM normale exclut-elle une endométriose opérable ?
Non. Certaines lésions superficielles peuvent ne pas être visibles. Une éventuelle cœlioscopie se discute à partir des symptômes, du bilan et des traitements déjà essayés, selon les recommandations diagnostiques de l’ESHRE.
Combien de temps faut-il pour récupérer ?
La récupération dépend du geste réellement effectué, de votre état de santé et de votre activité professionnelle. Elle peut être plus longue après une intervention digestive ou urinaire. Demandez une estimation adaptée à votre opération, ainsi que des consignes écrites pour la reprise des activités et les symptômes qui doivent vous faire contacter l’équipe.
Si les douleurs persistent, faut-il réopérer ?
Pas automatiquement. Une réévaluation aide à comprendre leur origine et à discuter les options médicales ou une prise en charge de la douleur. La décision d’une nouvelle chirurgie tient aussi compte des gestes antérieurs et de leurs risques, conformément à l’approche individualisée de l’ESHRE.
Peut-on choisir une FIV sans opérer l’endométriome ?
Oui, c’est une possibilité fréquente lorsque le bilan le permet. L’intervention n’est pas un préalable systématique à la FIV ; la décision dépend notamment des symptômes, de l’imagerie et de l’accès aux follicules. Notre article sur l’endométriose et l’infertilité explique ces arbitrages.
Sources
- Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open. 2022;2022(2):hoac009. DOI : 10.1093/hropen/hoac009.
- National Institute for Health and Care Excellence. Endometriosis: diagnosis and management — NG73, recommandations. Recommandations sur le diagnostic, la chirurgie et les traitements postopératoires ; consultées le 13 septembre 2026.
- Healey M, Cheng C, Kaur H. To excise or ablate endometriosis? A prospective randomized double-blinded trial after 5-year follow-up. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2014;21(6):999–1004. DOI : 10.1016/j.jmig.2014.04.002.
- Bendifallah S, Puchar A, Vesale E, Moawad G, Daraï E, Roman H. Surgical Outcomes after Colorectal Surgery for Endometriosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2021;28(3):453–466. DOI : 10.1016/j.jmig.2020.08.015.
- Working group of ESGE, ESHRE and WES. Recommendations for the surgical treatment of endometriosis Part 2: deep endometriosis. Facts, Views & Vision in ObGyn. 2020;11(4):269–297. PMID : 32322824.
- Hurni Y, La Torre F, Barbany-Freixa N, et al. Plasma energy ablation versus cystectomy in fertility-sparing surgery for endometriomas: impact on recurrence and ovarian reserve. Reproductive BioMedicine Online. 2026;52(6):105409. Publication en ligne en 2025. DOI : 10.1016/j.rbmo.2025.105409.
- Lin C, Chen G, Wang M, Zhai C, Hong ST, Chae HS. Robotic assisted versus conventional laparoscopic ovarian suture reapproximation in ovarian cystectomy of ovarian endometriomas in preserving ovarian reserve. Journal of Robotic Surgery. 2026;20:138. DOI : 10.1007/s11701-025-03089-4.
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