L'endométriose se voit-elle à l'échographie ? Guide échographie, IRM et cœlioscopie
À retenir
Oui, certaines formes d'endométriose peuvent être détectées à l'échographie — surtout les endométriomes et de nombreuses lésions profondes — lorsqu'un opérateur expérimenté suit le protocole IDEA en quatre étapes. L'endométriose péritonéale superficielle peut rester invisible : une échographie normale n'exclut pas le diagnostic. L'IRM aide si l'échographie est non concluante. Le CA-125 n'est ni un dépistage ni un suivi de routine. La cœlioscopie n'est plus un premier recours automatique selon ESHRE 2022 et NICE 2024.
Sources clés : Recommandations ESHRE : endométriose (2022) NICE NG73 — diagnostic de l'endométriose (mise à jour 2024) Protocole IDEA — Guerriero et al., 2016
L’endométriose se voit-elle à l’échographie ?
Oui, certaines formes d’endométriose peuvent être détectées à l’échographie. C’est notamment le cas des endométriomes ovariens et de nombreuses lésions profondes, lorsque l’examen est réalisé par un opérateur expérimenté selon un protocole structuré.
En revanche, l’endométriose péritonéale superficielle peut rester invisible. Une échographie normale n’exclut donc pas le diagnostic.
Attendre une confirmation chirurgicale avant de reconnaître le diagnostic a pu allonger le délai chez des femmes présentant déjà des symptômes évocateurs d’endométriose.
La banalisation des symptômes, les retards de consultation ou d’orientation vers un spécialiste, et un accès limité à l’imagerie spécialisée y contribuent aussi. Le retard diagnostique reste fréquent et varie fortement selon les pays et les systèmes de soins.
Les recommandations ESHRE de 2022 ont donné une place centrale à l’imagerie de première intention. Elles réservent la cœlioscopie à certaines situations où elle est susceptible de modifier la prise en charge.
L’objectif est concret : raccourcir le délai, éviter des opérations inutiles, et démarrer plus tôt une prise en charge guidée par les symptômes. Une femme dont la priorité est une grossesse n’emprunte pas le même chemin qu’une femme dont la priorité est le contrôle de la douleur.
Cette page présente les outils diagnostiques actuellement disponibles. Pour le panorama : guide complet de l’endométriose, endométriose et infertilité, symptômes de l’endométriose.
Le diagnostic commence avant l’examen : symptômes et examen clinique
L’imagerie ne remplace ni l’écoute, ni l’examen clinique.
Les éléments qui font évoquer le diagnostic sont notamment :
- des règles de plus en plus douloureuses ;
- une douleur profonde pendant les rapports ;
- des douleurs digestives cycliques ou une défécation douloureuse ;
- des douleurs urinaires cycliques ou du sang dans les urines ;
- une douleur pelvienne chronique ;
- une infertilité ;
- des antécédents familiaux ;
- une fatigue ;
- un impact clair sur les études, le travail, l’intimité ou le quotidien.
Les chirurgies antérieures et la réponse aux antalgiques ou au traitement hormonal comptent aussi.
À l’examen, un utérus peu mobile ou fixé en rétroversion, une sensibilité ou une nodosité du fornix postérieur, des ligaments utéro-sacrés douloureux ou une masse annexielle peuvent étayer la suspicion.
Un examen pelvien normal n’exclut pas l’endométriose, surtout au début ou en cas d’endométriose superficielle. Les recommandations NICE préconisent de proposer une échographie dès qu’une endométriose est suspectée, même si l’examen abdominal ou pelvien est normal.
Quand demander une évaluation rapide
N’attendez pas un parcours « endométriose » de routine en cas de :
- douleur unilatérale soudaine et sévère ;
- malaise ou vertiges marqués ;
- douleur ou saignements avec test de grossesse positif ;
- fièvre ;
- saignements abondants avec malaise, vertiges marqués, faiblesse ou rythme cardiaque rapide ;
- masse ovarienne atypique ou à croissance rapide ;
- douleur ou masse pelvienne postménopausique récente ;
- signes d’occlusion intestinale ;
- sang franc dans les urines ;
- suspicion qu’un uretère est bloqué et que le rein gonfle (hydronéphrose).
Ces situations demandent une évaluation rapide.
L’échographie endovaginale selon IDEA
Le protocole IDEA (International Deep Endometriosis Analysis), publié par Guerriero et al. en 2016, transforme une échographie « libre » en quatre étapes claires.
Les mêmes constatations peuvent aussi être décrites avec des systèmes de cartographie comme #Enzian, qui aident les équipes à parler le même langage sur l’extension de la maladie.
Si l’échographie endovaginale n’est pas appropriée ou acceptable — y compris chez les adolescentes et toute personne qui refuse l’examen vaginal — une échographie pelvienne par voie abdominale peut être proposée en première intention.
Une IRM spécialisée, ou dans certains contextes une échographie transrectale, peut suivre selon les symptômes, la localisation suspectée et les préférences de la patiente.
Étape 1 — utérus et annexes
L’opérateur évalue :
- la mobilité de l’utérus et une éventuelle rétroversion fixée ;
- les signes d’adénomyose (épaississement asymétrique, petits kystes myométriaux, lignes ou bourgeons sous-endométriaux) ;
- les kystes ovariens — taille, texture, vascularisation — avec un soin particulier pour un endométriome, parfois appelé « kyste chocolat », qui a souvent un aspect homogène en « verre dépoli » à l’échographie ;
- lorsque la fertilité compte, le compte des follicules antraux peut aussi être noté. Ce n’est pas un test diagnostique de l’endométriose.
Découvrir un endométriome ne signifie pas qu’il doive être retiré.
Avant toute décision chirurgicale, on reprend ensemble l’âge, les symptômes, l’AMH, le compte folliculaire, les chirurgies ovariennes antérieures, le caractère bilatéral et les projets de FIV.
Étape 2 — signes indirects (« soft markers »)
Deux signes indirects sont recherchés :
- Douleur provoquée à la pression de la sonde sur l’ovaire : elle peut renforcer la suspicion d’une pathologie pelvienne locale, mais n’est pas spécifique de l’endométriose.
- Fixation ovarienne — l’ovaire ne glisse pas librement contre la paroi ou l’utérus, ce qui peut évoquer des adhérences.
Étape 3 — signe du glissement (sliding sign)
Une légère pression abdominale montre si l’utérus glisse sur le rectum dans le cul-de-sac de Douglas.
- Signe positif : le mouvement libre rend une oblitération du cul-de-sac moins probable. Cela n’exclut pas des adhérences ailleurs dans le pelvis.
- Signe négatif : un mouvement restreint suggère une oblitération partielle ou complète du cul-de-sac, souvent liée à une endométriose profonde postérieure.
Étape 4 — compartiments antérieur et postérieur
Recherche systématique des nodules d’endométriose profonde :
- Antérieur : paroi vésicale, espace vésico-utérin.
- Postérieur : ligaments utéro-sacrés, cloison recto-vaginale, paroi du rectum et du sigmoïde, vagin.
Les nodules profonds apparaissent souvent comme des lésions hypoéchogènes, irrégulières, mal limitées, parfois traversées de petites zones kystiques.
La cartographie aide à évaluer l’étendue de la maladie, à orienter la patiente vers l’équipe adaptée et à planifier le traitement. Si une chirurgie est nécessaire, elle aide aussi à constituer la bonne équipe.
Une opération qui touche l’intestin, la vessie ou les uretères relève d’un cadre pluridisciplinaire expérimenté.
Performance diagnostique
Entre des mains expérimentées, l’échographie endovaginale est très précise pour les endométriomes ovariens. L’examen expert l’est aussi pour l’endométriose profonde recto-sigmoïdienne.
Pour les autres sites d’endométriose profonde, la précision varie selon la localisation des lésions et l’expérience de l’opérateur.
L’endométriose péritonéale superficielle reste l’angle mort principal : les lésions sont souvent trop petites ou trop discrètes pour être détectées de façon fiable par échographie ou IRM. Une imagerie normale ne les exclut pas.
Un examen IDEA réalisé par un opérateur non formé au protocole peut sous-estimer la maladie. L’expérience compte.
IRM pelvienne : quand et pourquoi
L’IRM aide lorsque :
- l’échographie est non concluante et que les symptômes restent importants ou fortement évocateurs ;
- une endométriose profonde demande une cartographie fine du rectum, du sigmoïde, des uretères, de la vessie et des autres compartiments pelviens ;
- la clinique et l’échographie divergent ;
- l’examen endovaginal n’est pas approprié, aux côtés de l’échographie par voie abdominale et de l’orientation vers une équipe spécialisée.
Une atteinte diaphragmatique ou thoracique suspectée exige un protocole dédié d’abdomen supérieur ou de thorax. Une IRM pelvienne standard ne couvre pas le diaphragme de façon routinière.
Les séquences IRM, notamment les séquences T1 avec saturation de graisse, recherchent le contenu hémorragique ancien caractéristique de certaines lésions d’endométriose. Le gel vaginal ou rectal varie selon les centres ; il n’est pas requis dans tous les protocoles.
L’IRM spécialisée et l’échographie experte peuvent toutes deux bien cartographier l’endométriose profonde. Leur performance relative dépend du site, du protocole et de l’expertise.
Ces deux examens doivent être considérés comme complémentaires plutôt que concurrents. L’IRM reste aussi limitée pour les lésions péritonéales superficielles.
CA-125 : ni dépistage, ni suivi de routine
Le CA-125 est un marqueur tumoral sanguin dont le taux peut s’élever dans l’endométriose. Il peut aussi s’élever dans bien d’autres situations : menstruations, kyste fonctionnel, infection pelvienne, fibrome, cancer ovarien, grossesse, ascite ou péritonite.
Sa sensibilité est particulièrement faible au début de la maladie.
L’ESHRE 2022 déconseille les biomarqueurs tels que le CA-125 pour dépister une femme asymptomatique, ou pour confirmer ou exclure l’endométriose chez une femme symptomatique.
Il n’a pas de rôle de routine pour suivre l’activité de la maladie ou la réponse au traitement.
Il peut parfois entrer dans le bilan plus large d’une masse ovarienne atypique lorsqu’une tumeur ovarienne maligne fait partie du diagnostic différentiel. Il ne doit jamais être interprété seul. Il ne distingue pas à lui seul l’endométriose d’une tumeur maligne ovarienne.
La nouvelle place de la cœlioscopie
Les recommandations s’accordent sur un point : la cœlioscopie ne doit plus être le premier recours automatique.
L’ESHRE ne la traite plus comme la référence diagnostique systématique. On l’envisage surtout lorsque l’imagerie est négative mais que les symptômes restent fortement évocateurs, ou lorsque le traitement empirique a échoué, est inadapté ou n’est pas acceptable.
Les recommandations NICE actualisées en 2024 vont dans le même sens, tout en précisant qu’une cœlioscopie peut encore être envisagée lorsque l’échographie ou l’IRM est normale mais que la suspicion clinique persiste.
La vraie question : la chirurgie changerait-elle la prise en charge — au regard des symptômes, des objectifs et du projet de fertilité ?
Quand la cœlioscopie reste envisagée
- Imagerie négative chez une femme symptomatique dont la douleur n’est pas contrôlée, ou pour qui un traitement hormonal empirique n’est pas adapté.
- Indication thérapeutique claire : retirer des lésions douloureuses, lever des adhérences, traiter une endométriose profonde avec atteinte intestinale ou urinaire.
- Situations d’infertilité soigneusement sélectionnées — voir plus bas.
- Suspicion d’une pathologie associée que l’imagerie n’a pas clarifiée.
Ce que la cœlioscopie ne doit plus être
- Un passage obligé avant tout traitement médical.
- Un outil de dépistage chez une femme asymptomatique avec « doute clinique ».
- Une réponse réflexe à une douleur pelvienne avant d’avoir clarifié les objectifs et les options.
Lorsque la cœlioscopie est faite, les lésions suspectes doivent en général être biopsées. Une biopsie négative n’exclut pas complètement l’endométriose si le prélèvement était limité ou non représentatif.
Traitement empirique : pour la douleur — pas pendant un essai de grossesse
Devant un tableau évocateur et une imagerie initiale rassurante (pas d’endométriome, pas d’endométriose profonde, pas de masse suspecte), un traitement symptomatique empirique peut être proposé.
Il peut inclure des antalgiques et, lorsque c’est adapté, un contraceptif hormonal combiné en continu ou un progestatif. Cela concerne celle dont la priorité immédiate est le contrôle de la douleur et qui n’essaie pas de concevoir.
Si une grossesse est recherchée, le traitement hormonal empirique vise à contrôler les symptômes ; il ne traite pas l’infertilité. Il n’est pas adapté pendant les essais de conception et n’améliore pas les chances de grossesse.
L’âge, la réserve ovarienne, la perméabilité tubaire, le spermogramme, la durée de l’infertilité ainsi que la place éventuelle de la chirurgie ou de la FIV doivent alors être évalués sans retard inutile.
L’efficacité et la tolérance du traitement doivent être réévaluées après une période définie individuellement, et non après un délai universel.
Des symptômes persistants ou aggravés, une mauvaise tolérance, un projet de grossesse, ou une suspicion d’atteinte intestinale, vésicale ou urétérale peuvent justifier plus tôt une imagerie spécialisée ou une discussion chirurgicale.
Si le traitement hormonal est inadapté parce qu’une grossesse est souhaitée, la prise en charge doit s’orienter vers un bilan de fertilité plutôt que vers une suppression hormonale.
Une suspicion d’endométriose change-t-elle le bilan d’infertilité ?
L’AMH et le compte des follicules antraux ne diagnostiquent pas l’endométriose. Ils aident à planifier la fertilité et à estimer l’impact potentiel d’une chirurgie sur la réserve ovarienne.
L’évaluation tubaire ne doit pas être oubliée lorsqu’elle est pertinente. Le spermogramme doit être réalisé sans délai inutile. La suppression hormonale n’est pas un traitement de fertilité.
La cœlioscopie n’est pas un examen de routine pour toute femme avec échographie normale et trompes perméables.
La décision repose sur l’âge, la réserve ovarienne, la douleur, les chirurgies antérieures, la durée d’infertilité, le spermogramme, les résultats tubaires et les autres facteurs d’infertilité. Elle dépend aussi de la question de savoir si la conception spontanée ou la FIV est l’étape réaliste suivante.
Pour le cadre plus large : cœlioscopie et infertilité. L’ESHRE cadre les décisions chirurgicales de la même façon — autour de ces facteurs et de la préférence, pas autour d’une simple étiquette.
Mon approche lorsqu’une patiente essaie de concevoir : je ne propose pas de cœlioscopie simplement pour « prouver » l’endométriose. Je demande d’abord si ses résultats modifieraient réellement la stratégie permettant d’obtenir une grossesse.
Chez une femme plus jeune, avec bonne réserve, trompes perméables et sans facteur masculin majeur — surtout si la douleur est aussi importante — une intervention peut parfois permettre d’envisager une période d’essais de conception spontanée.
Chez une femme plus âgée, ou avec réserve basse, endométriomes bilatéraux ou autre indication claire de FIV, une chirurgie diagnostique peut faire perdre un temps précieux et parfois réduire encore la réserve.
La décision doit servir le projet de grossesse, pas seulement le diagnostic.
Qu’est-ce qui peut mimer l’endométriose ?
Une imagerie normale ne doit pas interrompre les investigations. Cependant, une douleur pelvienne persistante ne doit pas non plus être automatiquement attribuée à l’endométriose.
Les diagnostics différentiels ou pathologies associées comprennent notamment :
- l’adénomyose ;
- les fibromes ;
- une infection pelvienne ;
- les kystes ovariens ;
- le syndrome de l’intestin irritable ;
- le syndrome de douleur vésicale ;
- un dysfonctionnement du plancher pelvien ;
- une douleur neuropathique ;
- d’autres pathologies digestives ou urinaires.
Un bilan rigoureux permet de distinguer ces différentes possibilités sans attribuer systématiquement tous les symptômes à une seule maladie.
Pièges et limites à connaître
- L’imagerie ne voit pas tout. Les lésions péritonéales superficielles sont souvent invisibles. Une imagerie négative chez une femme très symptomatique n’équivaut pas à « pas d’endométriose ».
- Un examen clinique normal n’exclut pas non plus le diagnostic.
- Le retard diagnostique persiste. Selon De Corte et al., BJOG 2025, les durées rapportées vont de quelques mois à plus de 12 ans selon les pays — même dans des systèmes bien organisés.
- L’expérience de l’opérateur compte. La qualité de l’échographie IDEA et de l’IRM dépend fortement de l’expérience des opérateurs.
- L’adénomyose coexiste fréquemment avec l’endométriose et doit être recherchée délibérément, car elle peut influencer la prise en charge.
En pratique
- Commencer par une anamnèse détaillée et un examen clinique. Puis demander en première intention une échographie endovaginale selon IDEA chez un échographiste expérimenté — ou une autre voie d’imagerie si l’examen endovaginal n’est pas approprié.
- Ajouter une IRM pelvienne spécialisée lorsque l’échographie est non concluante et que les symptômes restent évocateurs, ou lorsqu’une endométriose profonde demande une cartographie fine.
- Ne pas utiliser le CA-125 pour dépister, confirmer, exclure ou suivre en routine l’endométriose.
- Discuter un traitement hormonal empirique uniquement lorsque le contrôle de la douleur est la priorité et qu’une grossesse n’est pas activement recherchée.
- Lorsque la grossesse est l’objectif, prioriser le bilan de fertilité — âge, réserve ovarienne, trompes, spermogramme, durée d’infertilité — plutôt que la suppression hormonale.
- Réserver la cœlioscopie aux situations où les résultats changeraient la prise en charge : besoin thérapeutique, symptômes non résolus après une évaluation adaptée, ou situation d’infertilité soigneusement sélectionnée.
FAQ
L’endométriose se voit-elle à l’échographie ?
Souvent oui — surtout les endométriomes ovariens et de nombreuses lésions profondes — lorsqu’un opérateur formé utilise le protocole IDEA.
L’échographie peut manquer les lésions péritonéales superficielles. Une échographie normale n’exclut pas le diagnostic si les symptômes restent importants.
Une échographie normale exclut-elle l’endométriose ?
Non. L’échographie peut manquer une endométriose superficielle et des lésions débutantes.
Si les symptômes restent évocateurs, une imagerie spécialisée, un bilan orienté fertilité, ou — lorsque la grossesse n’est pas l’objectif — un traitement empirique à visée antalgique peuvent être discutés avant de conclure trop rapidement.
Faut-il faire l’échographie pendant les règles ?
Non. Une échographie selon IDEA peut en général être réalisée à n’importe quel moment du cycle.
Il n’existe pas de fenêtre cyclique stricte pour un examen fiable, même si le moment peut être adapté pour le confort, les saignements ou les pratiques locales.
Pourquoi mon médecin ne demande-t-il pas de CA-125 ?
Parce qu’il ne sert ni au dépistage, ni à la confirmation, ni à l’exclusion, ni au suivi de routine de l’endométriose.
Son taux est souvent normal au début, et il peut s’élever dans bien d’autres situations. L’ESHRE 2022 déconseille les biomarqueurs tels que le CA-125 dans ce contexte diagnostique.
Une IRM est-elle systématique après l’échographie ?
Non. Si l’échographie IDEA est concluante — endométriome typique ou signes nets d’endométriose profonde — l’IRM n’est pas systématiquement nécessaire.
Elle aide lorsque l’échographie est non concluante, lorsqu’une endométriose profonde est suspectée, ou lorsqu’un plan pluridisciplinaire demande plus de détail.
Si les symptômes restent fortement évocateurs malgré une échographie normale, une IRM ou une évaluation spécialisée peuvent encore être discutées.
Vais-je devoir faire une cœlioscopie pour confirmer ?
Pas systématiquement. Les recommandations évitent la cœlioscopie diagnostique automatique.
Elle peut encore être envisagée si l’imagerie est négative malgré une forte suspicion persistante, si le traitement empirique a échoué ou est inadapté, ou si une chirurgie est de toute façon nécessaire pour la douleur, une endométriose profonde ou une situation d’infertilité soigneusement sélectionnée.
Combien de temps pour avoir un diagnostic ?
Avec un parcours coordonné — un clinicien familiarisé avec l’endométriose, un échographiste expérimenté, une IRM si besoin — une orientation diagnostique claire peut souvent être obtenue en quelques semaines.
Le retard diagnostique reste un problème mondial. Si les symptômes persistent, il est raisonnable de demander une évaluation systématique plutôt que d’attendre indéfiniment.
Sources
- Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open 2022;2022(2):hoac009.
- National Institute for Health and Care Excellence. Endometriosis: diagnosis and management (NG73). Mise à jour 2024.
- Guerriero S, Condous G, van den Bosch T, et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis (IDEA consensus). Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:318–332.
- Kanti FS, Gorak Savard R, Bergeron F, et al. Transvaginal ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of endometrioma: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol 2024;44(1):2311664.
- Xu Z, Li Y, Wang Y, Wan Y, Chen J. Transvaginal ultrasound and magnetic resonance imaging in detecting rectosigmoid deep infiltrating endometriosis: a comparative meta-analysis. Frontiers in Medicine 2025;12:1552185.
- Keckstein J, Saridogan E, Ulrich UA, et al. The #Enzian classification: A comprehensive non-invasive and surgical description system for endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 2021;100:1165–1175.
- De Corte P, Klinghardt M, von Stockum S, Heinemann K. Time to Diagnose Endometriosis: Current Status, Challenges and Regional Characteristics — A Systematic Literature Review. BJOG 2025;132:118–130. doi:10.1111/1471-0528.17973.
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